Despacho

--:--

Escena

--:--

Traslado

--:--

Hospital

--:--

Datos Operativos

Nombre de la Empresa / Corporación:

Responsable:

Unidad:

Hospital Receptor:

Médico que Recibe:

Folio Interno:

Folio Externo (C4):

Ubicación del Incidente:

LOGOTIPO EMPRESA

SUBIR LOGO

Datos del Paciente

PACIENTE NO IDENTIFICADO / DESCONOCIDO

Nombre Completo:

Edad:

Peso (Kg):

Género:

Derechohabiencia:

Teléfono Paciente:

Domicilio / Colonia:

Contacto de Emergencia

Nombre Contacto:

Parentesco:

Teléfono:

Condiciones Especiales

Bajo Custodia Sin Acompañante Inconsciente Intoxicación Violencia/Agresión

Evaluación Primaria (ABCDE)

Motivo de Atención:

Prioridad (Triage):

A - VÍA AÉREA

Estado:

Obstrucciones:

SecrecionesVómitoSangre

Dispositivo Vía Aérea:

CánulaMascarilla L.BVM

B - VENTILACIÓN

Estado:

Signos:

CianosisMús. Accesorios

Oxigenoterapia:

C - CIRCULACIÓN

Hemorragia Activa:

SÍ

Piel:

Llenado Capilar (Seg):

2 seg

Pulso:

D - NEUROLÓGICO

AVPU:

Pupilas:

ESCALA DE GLASGOW (GCS)

15 / 15

E - EXPOSICIÓN

Exp. Completa Prev. Hipotermia Lesiones Evidentes

REGISTRO SIGNOS VITALES

Hora	T/A	FC	FR	T°	Sat%

Anamnesis (SAMPLER Táctico)

S - Motivo Principal:

DOLOR (OPQRST)

Inicio:

Provoca/Alivia:

Calidad:

Irradiación:

Severidad (0-10):

Tiempo:

A - Alergias

NingunaDesconocidas

M - Medicamentos

NingunoDesconocidos

P - Patologías

L - Última Ingesta

E - Evento

Notas Adicionales:

Exploración y Manejo Clínico

Exploración Física (Cabeza a Pies)

Hallazgos relevantes adicionales:

Manejo Clínico

Vía Venosa / Acceso Vascular:

Oxígeno Suplementario:

LPM

Inmovilización:

Collarín Tabla Férula Pelvis

Control Hemorragias:

Presión Vendaje Torniquete

Procedimientos Críticos:

Aspiración Ventilación BVM Descompresión RCP

Medicamentos Administrados

Hora	Fármaco	Dosis	Vía

Revaloración y Cierre

Estado Final del Paciente:

Hora Revaloración:

Cierre y Firmas

Hospital Receptor:

Médico que Recibe:

Pertenencias / Valores Entregados:

FIRMA PARAMÉDICO

FIRMA DE MÉDICO

Negativa de Traslado

FRAP

Formato de Registro de Atención Prehospitalaria

FECHA:

FOLIO SERVICIO:

Folio C4:

Datos Operativos

Empresa / Corporación:

Responsable:

Unidad:

Hospital Receptor:

Médico que Recibe:

Ubicación:

Despacho:

Escena:

Traslado:

Hospital:

Datos del Paciente

Nombre:

Edad:

Peso: kg

Sexo:

Seguro:

Teléfono:

Domicilio:

EMERGENCIA:

Parentesco:

Tel:

Alertas y Condiciones:

Evaluación Clínica (ABCDE)

Tipo:

Prioridad:

Glasgow:

Signos Vitales:

Hora	T/A	FC	FR	SpO2

Anamnesis (SAMPLER)

S - Síntomas (OPQRST):

A - Alergias:

M - Medicamentos:

P - Patologías:

L - Última Ingesta:

E - Evento:

Notas:

Exploración Física y Manejo

Hallazgos Físicos (Positivos):

Vía Venosa:

Oxígeno:

Intervenciones:

Medicamentos:

Hora	Fármaco	Dosis	Vía

Revaloración: a las . Obs:

Firma Paramédico

Firma de Médico

Hospital: | Recibe:

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